Přihláška do dětské skupiny 

Údaje o dítěti

Jméno a příjmení dítěte: ...................................................................

Datum narození: ...........................................................................

Adresa bydliště: ................................................... ...............................

...........................................................................

Státní občanství: .....................................................

Jak bude Vaše dítě dětskou skupinu navštěvovat - zaškrtněte:

• celý týden
• některé dny v týdnu- které?
• celý den
• půl den ( min. 4 hodiny)

Poznámky (specifické požadavky)

................................................................................................................................

Údaje o zákonných zástupcích

Matka

Jméno a příjmení .........................................................................

E-mail .......................................................................................

Telefon ......................................................................................

Otec

Jméno a příjmení ..........................................................................

E-mail ......................................................................................

Telefon .....................................................................................

Dítě bude po ukončení docházky vyzvedávat: (jméno, příjmení, vztah, telefon)

................................................................................................................................

................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

Informace o dítěti

Navštěvovalo Vaše dítě již někdy nějaké předškolní zařízení (MŠ, jesle apod.)?

ANO - NE

Co nám chcete o vašem dítěti sdělit:

...............................................................................................

..............................................................................................

Má Vaše dítě nějaké speciální potřeby (stravovací omezení, alergie, pitný režim apod.)

...................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

.................................................................................................

Děkujeme za vyplnění

Datum a podpis zákonného zástupce:

...................................................................................................................... 

Vyjádření lékaře

Potvrzuji, že................................................................... je zdravý/á a může být přijat/a do dětské skupiny.

Ostatní sdělení o dítěti: .....................................................................

....................................................................

....................................................................

Alergie: 

Zároveň potvrzuji, že

- dítě je řádně očkováno

-  je proti nákaze imunní

 - nemůže se očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci.

V ...................................... dne ......................

razítko a podpis lékaře

Datum a podpis zákonného zástupce:

.......................................................................................................